nilsky (nilsky_nikolay) wrote,
nilsky
nilsky_nikolay

Шансов у Пушкина почти не было

Спёр для нас с вами, друзья, интересную статью.

Оригинал взят у odna_na_ldine в На смерть поэта


"От чего скончался Пушкин после дуэли?

От перитонита, утверждали современники. От перитонита, единогласно подтвердили через 100 лет основоположники советской медицины академики Н. Н. Бурденко, С. С. Юдин и Б. В. Петровский.

Впрочем, были и другие единичные мнения: от тромбирования крупных сосудов, от анаэробной инфекции.

Но мы не будем отвлекаться на частности, а попробуем оспорить тезис о перитоните. Ведь смерть поэта наступила через 46 часов после ранения. А по медицинским канонам — это первая фаза болезни, когда воспалительный процесс находится в начале своего развития, носит еще местный характер и только начинает распространяться на остальную часть брюшины. Летальной является третья фаза развития болезни, от пяти суток («Большая медицинская энциклопедия» под редакцией академика А. Н. Бакулева, изд. 2-е, т. 23, 1961). Перенесемся снова в морозный январь 1837 года.

Погиб поэт, невольник чести,
Пал, оклеветанный молвой,
С свинцом в груди...

Не в груди. 

По условиям дуэли оба противника имели право сделать по пять шагов навстречу друг другу, пока не останавливались у барьеров (брошенных на снег шинелей секундантов). Расстояние между барьерами составляло десять шагов. Пушкин быстро подошел к черневшей на снегу шинели своего секунданта Данзаса и, стоя вполоборота, стал прицеливаться в шедшего навстречу Дантеса.

Противник поэта шел медленнее и навел свой пистолет на ходу. Не доходя одного шага до своего барьера, он выстрелил. Пуля пролетела сверху вниз, пробив сюртук поэта, и вошла в живот в двух дюймах от правой подвздошной кости (эту кость легко нащупать и у себя, достаточно положить руку на поясницу).

Вследствие минимального количества порохового заряда, отмеренного секундантами, 17,5 г свинца не пробили кость, а скользнули по окружности таза и застряли в крестцовой кости, раздробив ее. (Напомню, что крестец представляет собой сросшиеся массивные позвонки.) Пуля не задела самого кишечника, однако на ее пути были многочисленные вены и артерии, которые она повредила. Поэт без чувств упал на шинель, не выронив пистолета. (Кратковременный обморок был, вероятно, обусловлен тем, что пуля контузила позвоночник.) Морозный воздух (было –15°С) и чистый снег сделали свое дело: через несколько секунд Пушкин полностью пришел в себя.

Из раненых вен текла кровь, но наш организм устроен таким образом, что в ответ на быструю кровопотерю сосуды внутренних органов и мышц сжимаются, чтобы обеспечить кровью мозг и сердце. Этот рефлекс, способный скомпенсировать 20%-ную кровопотерю, носит несколько военно-бюрократическое название — централизация кровообращения. Кроме того, в ответ на ранение и острую боль из нервных окончаний выделяется большая порция норадреналина, которая приводит к спазму артериол и временному уменьшению кровопотери. Время подобной реакции очень небольшое, поскольку норадреналин быстро разрушается ферментом моноаминоксидазой.

Отпущенные физиологией последние минуты знаток дуэльного этикета Пушкин использовал очень рационально: потребовал, чтобы Данзас заменил ему пистолет, а Дантес вернулся на прежнюю позицию.

После этого он нашел в себе силы приподняться и, опершись на левую руку, тщательно прицелился. Стрелял он туда же, куда и его противник. Но Дантес предусмотрительно опустил руку с пистолетом, прикрыв живот. Пуля Пушкина пробила навылет предплечье и, как пишут современники, срикошетила от пуговицы. Может, и так, поскольку количество пороха было минимальным во всех пистолетах, а мышцы предплечья, которые пробил снаряд, довольно плотные. Дантес упал. У Пушкина еще хватило сил спросить, куда он попал, и отбросить пистолет с криком: «Браво!»

Увы, кратковременная фаза сужения артериол закончилась, и началось их расширение — фаза артериальной гиперемии. Далее поэт потерял сознание уже от кровопотери: подкладка шинели Данзаса набухла от крови. Кровотечение было сильным. По свидетельству секундантов, зрачки поэта стали расширяться, а кожа бледнеть. В ответ на ранение сосуда к этому месту собираются тромбоциты, которые склеиваются между собой и образуют временный тромб. Но подобная мера может прекратить кровотечение только в достаточно мелких сосудах. По-видимому, крупнокалиберная пуля задела вену большого диаметра. В этом случае временная тромбоцитарная пробка малоэффективна, и запускается механизм «плетения» фибриновой «сети», которая с помощью запутавшихся в ней тромбоцитов и эритроцитов закрывает раненый участок. Однако на это уходит несколько часов.

К счастью, у секундантов не хватило сил и сноровки нести пострадавшего до саней, они расчистили проход и подогнали розвальни к раненому. Укутанный в шубу Пушкин пришел в себя уже от боли, трясясь по мерзлым ухабам. Отсутствие щадящих условий при транспортировке раненого поэта часто ставят в вину секундантам. Но обратимся к физиологическим фактам. Как периодические болевые стимулы, так и местное воздействие холода увеличивают свертываемость крови за счет массивного увеличения содержания в крови тромбоцитов (в 2,5 раза) и их активации. Это снизило интенсивность кровотечения, которое возобновилось, когда Пушкина привезли домой и уложили в постель.

Было 19 часов 27 января 1837 года. Состояние раненого оставалось тяжелым: лицо покрыто холодным потом, кожные покровы бледные, пульс частый, слабого наполнения, конечности холодные. Он был возбужден, жаловался на жажду и просил пить, его мучила тошнота. Боль в ране была умеренная. Только что наложенная повязка довольно быстро намокала, ее несколько раз меняли. Сознание преимущественно было ясное, но возникали кратковременные периоды забытья, беспамятства. Все эти симптомы свидетельствуют об анемии (малокровии) вследствие сильной кровопотери.

В первый вечер после ранения и в ночь на 28 января все лечение заключалось в холодном питье и в прикладывании примочек со льдом к животу. Этими простейшими средствами доктора пытались уменьшить кровотечение, которое прекратилось только в начале ночи. По оценке академика Б. В. Петровского, Пушкин потерял порядка двух литров крови, что составляет около 40% всего циркулирующего объема — прямая угроза для жизни. Это состояние можно сравнить с уравновешенными весами, на одной половине которых жизнь, а на другой — смерть. Куда склонятся весы, зависело от дальнейших медицинских назначений.

Но пока на смену раненым сосудам пришла другая напасть. В течение всей ночи постепенно нарастали брюшные боли, началось вздутие живота. К утру боль усилилась настолько, что ее стало невозможно терпеть. Это были первые признаки начинающегося перитонита — воспаления брюшной полости. У современного читателя этот медицинский термин сразу вызывает ассоциации: операция, промывание, обеззараживание... Но в середине XIX века хирургическое вмешательство при ранениях в живот гарантированно приводило к смерти пострадавшего из-за отсутствия антисептиков. Поэтому таких пациентов лечили консервативно — промыванием кишечника, слабительными и болеутоляющими средствами.

И в небольшом количестве случаев (порядка 6%) организм все же справлялся с перитонитом сам и больные выздоравливали. Поэтому прибывший лейб-медик Арендт назначил клизму для промывания кишечника. Для этого раненого повернули на бок, но смещение костных обломков вызвало такую дикую боль, что глаза готовы были выскочить из орбит, а тело покрылось холодным потом. Пушкин с трудом сдерживался, чтобы не закричать, и только испускал стоны, а после окончания процедуры чувствовал себя настолько плохо, что решил попрощаться со всеми. Говорил он редко, едва слышно. «Смерть идет», — тихо сказал он доктору Спасскому.

Поняв свою промашку, Арендт назначил в качестве обезболивающего капли с опием. Пушкину стало лучше, он отвлекся от грустных дум, слегка повеселел, разговаривая с врачом и писателем Владимиром Ивановичем Далем. Правда, из-за одышки и слабости говорить ему было трудно, он произносил слова отрывисто, с расстановкой.

Наступило 28 января. «С утра пульс был крайне мал, слаб, част, — но с полудня стал он подниматься, а к 6-му часу ударял 120 в минуту и стал полнее и тверже; в то же время начал показываться небольшой общий жар» (В. Даль). И здесь все три доктора, лечившие поэта, допустили роковую ошибку — назначили пациенту пиявки.

А теперь на этом остановимся и обратимся к патофизиологии перитонита.

Первая реакция брюшины на проникновение инородного тела (как самой пули, так и осколков костей) — образование на белоснежных лепестках брыжейки коричневого налета, представляющего собой тонкую фибриновую пленку. Благодаря фибрину в местах его образования наблюдается слипание, а затем сращение частей брыжейки, и тем самым ограничивается участок воспаления. Чтобы сокращения кишечника не мешали локализации воспаления, наступает так называемая атония кишечника, когда парализуется его сократительная деятельность. Это приводит к скоплению газов в просвете кишок, их раздуванию и боли. Сами же газы образуются в процессе разложения переваренной в желудке пищи. Опытные солдаты всегда идут в бой голодными, поскольку при ранении в живот снижается симптоматика перитонита. Как человек невоенный, Пушкин допустил перед дуэлью роковую ошибку: пообедал. И получил сильнейшее вздутие живота, сопровождающееся болью. Желудок и кишечные петли переполняют брюшную полость, сдавливают крупные сосуды, нарушая кровообращение, возникает сердечная недостаточность, дыхание делается поверхностным. В результате наступает нехватка кислорода — гипоксия.

С помощью опия и лавровишневой воды доктора купировали болевые симптомы у раненого Пушкина, однако само по себе вздутие живота сохранилось, что, во-первых, мешало поэту дышать, а во-вторых, отсекало от кровообращения часть крови и уменьшало ее и без того ополовиненное количество. Поэтому назначение пиявок в этом состоянии было столь же убийственным, как и пуля Дантеса.

Причиной назначение пиявок была лихорадка. Но так ли это опасно? Сама по себе воспалительная реакция направлена на самоизлечение организма. Главные действующие лица — белые клетки крови, лейкоциты, которые активируются и начинают, образно говоря, раздвигать стенки венулярных сосудов и проникать в полость брюшины для борьбы с болезнетворными микробами. Одновременно они выделяют пирогены — вещества, которые изменяют чувствительность терморецепторов гипоталамуса и поэтому способствуют повышению температуры тела (лихорадке, на языке тогдашней медицины). А повышение температуры, в свою очередь, препятствует размножению микроорганизмов и усиливает иммунный ответ. Ослабленный кровопотерей организм поэта только на вторые сутки ответил повышением температуры тела. Но эскулапы XIX века, по канонам своего времени, узрели в этом грозный признак и дальнейшее лечение продолжили с помощью дополнительной кровопотери.

Пушкин, помогая докторам, «сам приставлял себе своеручно пиявицы» (П. Вяземский). Четверть сотни кровососов сделали свое дело, уменьшив количество циркулирующей крови еще на пол-литра. Как вспоминал Владимир Даль, «лихорадка стихла, пульс сделался ровнее, гораздо мягче, кожа обнаружила небольшую испарину... я ухватился, как утопленник, за соломинку и, обманув и себя и друзей, робким голосом возгласил надежду... Но уже с полуночи и в особенности к утру общее изнеможение взяло верх; пульс упадал с часу на час, и к полудню 29-го исчез вовсе». Организм поэта сдался. Почему?

Вслед за образованием фибрина и выхода в место воспаления лейкоцитов должно было последовать поглощение последними всех инородных частиц в брюшине с образованием гноя. Однако при посмертном вскрытии, кроме фибринового налета и сгустков крови, ничего больше обнаружено не было, в силу чего проводивший вскрытие доктор Даль заключил, что перитонит был «сухой», без гнойного экссудата. Это означало, что за первой фазой воспалительного процесса вторая не последовала.

Правда, как справедливо заметил столетие спустя бывший фронтовой хирург академик Б. В. Петровский, раненные в живот солдаты гибли и от «сухого» перитонита. Но смерть от него наступает в результате интоксикации (сепсиса), то есть самоотравления организма. При интоксикации в первую очередь страдают нервные клетки, и больной умирает в бреду, не осознавая тяжести своего состояния. Как подчеркивал в своей монографии «Перитонит» доцент Военно-медицинской академии В. А. Попов: «Довольно ярким проявлением интоксикации являются эйфория, неадекватность в оценке больным своих ощущений и состояния». Поэт умер в полном сознании и даже последняя его фраза — «Жизнь кончена» — стала крылатой.

Отсюда можно заключить, что Пушкин скончался не от сепсиса, а следовательно, и не от перитонита. Он умер от гипоксии. Первой причиной гипоксии было критическое уменьшение количества циркулирующих эритроцитов, которые вместе с кровью высосали пиявки. Второй причиной стал назначенный больному опий, который обладает способностью снижать чувствительность нейронов дыхательного центра к углекислоте — главному регулятору вдоха и выдоха.

Как уже говорилось, у организма больного был небольшой шанс самому справиться с перитонитом. (Если бы его не лечили.) Но нельзя забывать, что вослед за перитонитом могло последовать воспаление раздробленных костей — остеомиелит, вероятность самоизлечения от которого также очень низка. Как известно, вероятность совпадения двух событий равна произведению вероятности каждого из них. Так что, к сожалению, прав был опытнейший фронтовой хирург Арендт, когда вместе с диагнозом выдал и эпикриз: «Штука скверная, он умрет».

Автор: В. Александрин. Источник: "Химия и жизнь"




Tags: Александр Пушкин, история, перепост
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 11 comments